Profesión médica. Antes de la Guerra Civil, los médicos competían directamente por el acceso a los pacientes dentro de un mercado débil. Los ingresos de la práctica eran limitados y los médicos luchaban por mantener el control sobre la prestación de servicios médicos. Muchos estados tenían leyes de concesión de licencias, pero estas rara vez se aplicaban e hicieron poco para limitar las actividades de los practicantes laicos y sectarios. Por lo tanto, la atención que brindaba el médico representaba solo una de las diversas opciones disponibles para los enfermos en los primeros años de América, incluido el recurso regular al autotratamiento con guías médicas caseras o remedios populares. La profesión carecía de la autoridad cultural y la influencia política para evitar que los pacientes buscaran estas alternativas, y la poca autoridad que tenían se erosionó aún más a medida que el espíritu populista de la era Jackson marcó el comienzo de la desconfianza por todas las formas de experiencia médica ortodoxa.
El conflicto entre los intereses del paciente y los de la profesión culminó en la década de 1830 con la derogación de las licencias médicas en varios estados. Este cambio se combinó con el crecimiento de una variedad de movimientos médicos populistas, en particular el tomsonianismo, que proporcionaron alternativas botánicas a los compuestos mercuriales y al sangrado en los que confiaban muchos médicos. El desarrollo del control profesional también se vio obstaculizado por la sobreproducción de médicos y la falta de una supervisión ocupacional eficaz. La proliferación de facultades de medicina patentadas y el correspondiente aumento en el número de graduados intensificó la competencia durante los años intermedios del siglo XIX. No existían estándares nacionales que regularan la calidad educativa que brindaban estas escuelas, y hubo una variación significativa en la duración de la capacitación y las expectativas de competencia cognitiva. Como resultado, la profesión carecía de una base intelectual compartida o de un sentido de conducta adecuada, lo que impidió el crecimiento de asociaciones profesionales, que podrían haber proporcionado a la práctica médica supervisión e identidad común.
Esta situación comenzó a cambiar con la fundación de la Asociación Médica Estadounidense (AMA) en 1847. La AMA inicialmente tenía poco poder para influir en el comportamiento de su reducido número de miembros. Para 1910, sin embargo, la membresía general había aumentado al 50 por ciento de todos los médicos en ejercicio, lo que la convirtió, con mucho, en la sociedad médica más grande de la nación y le proporcionó un presupuesto de trabajo adecuado. El período de 1870 a 1900 también vio una renovada preocupación por las licencias médicas, y en 1901, veinticinco estados exigían que los médicos presentaran un diploma y aprobaran un examen independiente para poder ejercer. Las facultades de medicina comenzaron a estandarizar sus planes de estudio e introducir requisitos más estrictos, limitando el número de nuevos graduados. Esto llevó al cierre de muchas facultades de medicina patentadas, que no pudieron cubrir los costos de los nuevos estándares. Si bien estos eventos fortalecieron la posición social y política de la profesión, la autoridad de la medicina ortodoxa permaneció limitada por la persistencia de fuentes alternativas de tratamiento hasta principios del siglo XX. Esta amenaza disminuyó gradualmente entre 1880 y 1900, a medida que la medicina homeopática y ecléctica
ganó cierta aceptación entre los miembros regulares o la profesión. La incorporación de estos practicantes a la AMA permitió a la asociación regular su educación y práctica, transformándolos de opositores excluidos en consultores activos. La creciente fuerza de la medicina regular también se vio fomentada por los cambios en la estructura organizativa de la asociación en 1901, lo que hizo que la membresía local fuera un requisito previo para la membresía nacional. La nueva organización promovió la participación local con la asociación y mejoró la colegialidad de los médicos que trabajan en estrecha proximidad. A medida que aumentó la membresía de la asociación, la AMA pasó a representar y reflejar los intereses de la profesión en su conjunto, estableciendo estándares para la práctica y estableciendo pautas profesionales que rigen las relaciones entre médicos. También llegó a controlar cada vez más el acceso a las tecnologías médicas necesarias para el tratamiento, ya que la membresía era a menudo un requisito previo para utilizar las instalaciones hospitalarias.
El modelo de atención de pago por servicio, que surgió a raíz de la reorganización de la AMA, puso un énfasis significativo en la autonomía del médico individual. Los pacientes eran libres de elegir cualquier médico que quisieran y se les facturaba directamente por los servicios que recibían. Los médicos generalmente trabajaban por cuenta propia, lo que les permitía mantener un control personal sobre el tratamiento y los servicios que brindaban. Este enfoque de la atención médica prevaleció durante la primera mitad del siglo XX y representa el apogeo del control profesional. Respaldado por los éxitos en la práctica quirúrgica y la salud pública, que mejoraron la autoridad cultural de la profesión, el pago por servicio permitió a los médicos monopolizar el acceso a los pacientes y limitar su capacidad para buscar alternativas. El control que ejercieron los médicos se reflejó en mejoras en el ingreso anual promedio, que pasó de entre $ 750 y $ 1,500 en 1900 a $ 6,000 en 1928.
Si bien el pago por servicio benefició financieramente a los médicos, generó aumentos significativos en el costo general de la atención médica. La preocupación pública por estos costos creció durante las décadas de 1950 y 1960, culminando con la aprobación de Medicare en 1965. Esta legislación resultó en mayores ganancias para los proveedores de atención médica, lo que hizo que la administración médica fuera atractiva para los inversores y dio lugar a una participación empresarial a gran escala en la medicina. . Para limitar los gastos médicos y, por lo tanto, aumentar las ganancias, muchas corporaciones han implementado sistemas de atención administrada, en los que los médicos reciben una tarifa directamente de la corporación con la que están contratados. La supervisión es alta y la mayoría de los médicos tienen limitaciones en la cantidad y el tipo de procedimientos que pueden realizar y en los medicamentos que pueden recetar. La introducción de controles de gestión de costos ha significado una disminución de la independencia económica para muchos médicos y, aunque la autoridad cultural de la profesión sigue siendo fuerte, su autonomía en el diagnóstico y el tratamiento se ha erosionado como resultado de la participación empresarial.
La profesionalización que tuvo lugar tras la Guerra Civil resultó en un mayor control interno sobre la educación
y valores ocupacionales, el desarrollo de un conjunto de intereses políticos y financieros compartidos, y un poder más amplio para limitar el acceso del paciente a fuentes alternativas de tratamiento. Si bien la profesionalización a menudo se ha visto como un control artificial sobre el libre funcionamiento del mercado médico, los cambios que produjo dieron como resultado la regulación efectiva del tratamiento y los productos farmacéuticos, y mejoraron enormemente la influencia social de la práctica médica en Estados Unidos.
Bibliografía
Freidson, Eliot. Profesión de la medicina: un estudio en la sociología del conocimiento aplicado. Nueva York: Dodd, Mead, 1972.
Starr, Paul. La transformación social de la medicina estadounidense. Nueva York: Basic Books, 1982.
AaronMauck